Szülői nyilatkozat hiányzások igazolásához

Szülői nyilatkozat

1. A gyermek neve:

2. A gyermek születési dátuma:

3. A gyermek lakcíme:

4. A gyermek választott házi gyermekorvosának/háziorvosának neve, telefonos elérhetősége:

5. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy:

5.1. a gyermeken a mai napon nem észlelhetőek az alábbi tünetek:

5.1.1. Láz, torokfájás, orrfolyás, hányás, hasmenés, bőrkiütés, sárgaság, bőrgennyedés, váladékozó szembetegség, gennyes fülfolyás, a gyermek tetű- és rühmentes.

6. COVID-19 pozitív esetben a tünetek kezdetétől számítva eltelt 7 nap, 3 napja láztalan, légúti tünetei szűntek

7. COVID-19 pozitív esetben 5. napon történő felszabadításhoz a 4. naptól láztalan volt, légúti tünetei szűntek, a hivatalos teszteredmény mellékelve

8. A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő neve, aláírása, lakcíme, telefonos elérhetősége:

9. A nyilatkozat kiállításának dátuma:

Szülő/gondviselő aláírása